■ 도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <신설 2017. 9. 22.>
도시농업관리사 자격증	[ ] 발급 [ ] 변경발급 [ ] 재발급	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기한	30일
신청인	성 명	생년월일 (외국인은 국적)
주 소	전화번호
변경사항	변경 전
변경 후
재발급 신청사유	재발급 신청사유	[ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타( )
사유가 발생한 날
「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제11조의2제1항ㆍ제6항과 같은 법 시행규칙 제6조의3제1항ㆍ제5항ㆍ제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림수산식품교육문화정보원장	귀하
첨부서류	1. 발급 신청의 경우 가. 영 제7조의2제1항에 따른 도시농업 관련 국가기술자격증 사본 1부 나. 영 제7조의2제2항에 따른 도시농업 전문과정 이수증 1부 다. 사진(신청 전 6개월 이내에 모자를 쓰지 않고 찍은 상반신 여권용 사진 3.5㎝×4.5㎝, 이하 같음) 2장 2. 변경발급 신청의 경우: 도시농업관리사 자격증 원본, 기재사실의 변경을 증명하는 서류 및 사진 1장 3. 재발급 신청의 경우: 도시농업관리사 자격증(훼손된 경우만 해당) 및 사진 1장	수수료 없 음
개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서
1. 본인은「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제17조제1항제1호에 따라, 농림축산식품부 및 농림수산식품교육문화정보원이 도시농업관리사 자격증의 발급, 변경, 재발급과 관련된 업무를 수행하기 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 동의 [ ], 미동의 [ ] 2. 위 개인정보의 수집, 이용, 제공에 관한 동의는 거부 할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 자격증 발급 등이 제한 될 수 있습니다. 동의 [ ], 미동의 [ ]
		신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신청인 "주소"란에는 주민등록표상의 주소를 다음 예와 같이 정확하게 적고, 주소 끝의 괄호 안에 우편번호를 적어야 합니다. [예] ○○도 ○○시(군) ○○동(면) ○○로 ○○(△△△-△△△) * 시ㆍ도 명칭은 두 글자 약칭을 사용하여도 됩니다.(서울특별시→서울, 충청북도→충북) 2. "변경사항"란에는 도시농업관리사 자격증의 기재사항이 변경되었을 때에 그 변경사항을 적어야 합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				농림수산식품교육문화정보원							농림축산식품부			한국산업인력공단 및 전문인력 양성기관
	신청				▶	접수
						▼
						서류 검토		◀						▶	자격취득요건 확인 및 회신
											▶	자격 승인
						▼
						자격증 등록
						▼
						자격증 발급
						▼
	통보	◀				자격증 교부
						▼
						서류 보관